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DADOS DA EMPRESA
Razão Social
Endereço faturamento
Nr Comp
Bairro
Cidade
 UF
Tel
CEP
 
Fax
CNPJ
Inscr Est
Farmacêutico(a) Responsável
CRF nº

 

(se diferente de faturamento)
Endereço cobrança
Nr Comp
Bairro
Cidade
 UF
Tel
CEP
 
Fax
CNPJ
Inscr Est
 

 

(se diferente de faturamento)
Endereço entrega Nr Comp
Bairro
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CEP
 
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CNPJ
Inscr Est

 

 
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DADOS DO MATERIAL ORIGINAL

Nome comercial
Nome químico
Aplicação final
Dureza
mhos
Ponto fusão
°C
Ponto amolecimento
°C
Qtde mensal
kg
Tamanho Partícula


PROPRIEDADES
Abrasivo Explosivo Aderente Eletrostático Tóxico
Outro, qual? 
É inssolúvel?   Se sim, em qual meio?
(Informação necessária para análise do tamanho de partícula)
 
Tem algum requisito regulatório ou legal?     , qual?
 
Qual o nº DCB ou DCI ou CAS:
 
APLICAÇÕES
Cosmético:    Famacêutico:    Alimentício:
Veterinário:                                
 
O produto possui Registro na ONU?
Classe
 
Sub-classe
 
Quais EPI´s necessários no manuseio do produto?


DADOS DO PRODUTO FINAL
Tamanho Partícula 



RETENÇÃO DE AMOSTRA
As amostras ficarão retidas na Ultrafine pelo prazo de validade do insumo farmacêutico mais um ano, sendo 50g para análise microbiológica e 10g para análise físico-química.
Favor informar quantidade extra (em peso) necessária para retenção/análise: g


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